Poniżej przedstawione zostały podstawowe czynności i kolejność ich wykonania do przeprowadzenia systemowej analizy wypadku, tak aby można było uzyskać wszystkie niezbędne informacje do odtworzenia zdarzenia, okoliczności, w jakich doszło do wypadku, i jego przyczyny (rysunek 1).
|
WYPADEK |
Rysunek 1. Systematyka analizy wypadku ? model wg metody analizy odchyleń
Wymienione na rysunku 1 tematy wymagają dokładnego przeanalizowania. Oznacza to, że przede wszystkim:
1) należy mieć przygotowaną listę pytań, które należy zadać poszkodowanym, świadkom i uczestnikom zdarzenia;
2) należy zebrać wszystkie informacje dotyczące:
- człowieka ? osoby poszkodowanej (kwalifikacje, doświadczenie, szkolenia, instruktaże, badania lekarskie itp.),
- otoczenia ? warunków środowiska pracy (hałas, oświetlenie, temperatura pomieszczeń, stan posadzki itp.),
- metod wykonywania pracy (technologia, organizacja pracy itp.),
- maszyn, urządzeń technicznych (stan techniczny, konserwacja, instrukcje bhp, instrukcje obsługi itp.),
- wyposażenia stanowiska pracy w narzędzia i przyrządy,
- materiałów używanych w procesie pracy,
- wyposażenia pracowników w odzież i obuwie robocze oraz środki ochrony indywidualnej itp.;
3) zastosować metodę 4 ´ dlaczego?, która polega na uzyskaniu odpowiedzi na następujące 4 pytania:
- dlaczego pracownik wykonywał daną czynność?,
- dlaczego doszło do zdarzenia (np. pękła ściernica)?,
- dlaczego pracownik znalazł się w strefie zdarzenia (rażenia)?,
- dlaczego nie zadziałała bariera?;
4) ustalić przebieg wypadku, odpowiadając na następujące pytania, dotyczące faktu zaistnienia zdarzenia:
- co musiało nastąpić?,
- czy było to konieczne?,
- czy było to wystarczające?,
a odpowiedzi na powyższe pytania (podpowiedzą) ułatwią ustalenie przyczyn zdarzenia.
Jak usystematyzować badanie danego wypadku?
Usystematyzowanie badania danego wypadku ułatwi model przedstawiony na rysunku 2. Dzięki niemu można uzyskać odpowiedzi na pytania dotyczące:
- źródła danego zdarzenia,
- stopnia skuteczności zastosowanych w tym przypadku zabezpieczeń,
- sposobu organizacji i kontroli warunków pracy na stanowisku, na którym zdarzył się wypadek.
Rysunek 2. Przykładowy model przebiegu wypadku zbudowany za pomocą zdarzeń i czynników przyczynowych (cienkie strzałki pokazują powiązania, co do których zaistnienia są tylko przypuszczenia)
Przedstawiony model zdarzeń i czynników przyczynowych polega na identyfikowaniu poszczególnych (elementarnych) zdarzeń i ich warunków (czynników) oraz zależności między poszczególnymi elementami (ich wpływu na przebieg całego zdarzenia). Identyfikuje się tu zdarzenia, o których wiadomo, że na pewno wystąpiły, oraz zdarzenia, czynniki i zależności przypuszczalne.
Uwaga!
Właściwa systematyka analizy wypadku pozwoli na podjęcie prawidłowych działań zapobiegawczych, jak na przykład:
- wprowadzenie adekwatnych do zagrożenia zabezpieczeń technicznych,
- wprowadzenie lub poprawienie zabezpieczeń proceduralnych,
- zmianę lub poprawienie stosowanej technologii,
- wprowadzenie lub poprawienie już istniejących systemów ostrzegania,
- zmianę lub poprawienie organizacji pracy,
- wprowadzenie skuteczniejszych środków ochrony indywidualnej,
- poprawienie skuteczności szkolenia w dziedzinie bhp,
- ponowna i zweryfikowana ocena ryzyka zawodowego dla stanowiska pracy, na którym zdarzył się wypadek.